原所在

班  级

        学院      级                    专业      班

复学后

班  级

        学院      级                    专业      班

申请休学时  间

 年   月   日至   年   月 日

申请复学时    间

年    月    日

本人申请理由

                       家长签名：          年     月    日

医务室

意  见

                           签名：        年     月     日

学院 

 意  见

签名（盖章）：                 年     月     日

学生处

意  见

签名（盖章）：                 年     月     日

教务处   意  见

     签名（盖章）：                  年     月     日

学生工作主管校长意见

签名（盖章）：                 年     月     日

注：此表一式四份，原件留教务处存档，复印件分别交学院、学生处及财务处存档，办理时间应在每学期开学后两周内。