班  级

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家庭住址

联系电话

申请休学时  间

自      年     月      日至      年      月      日

本人申请理由

                        家长签名：        年    月    日

医务室

意  见

                           签名：        年     月     日

学院    意  见

签名（盖章）：               年     月     日

学生处

意  见

     签名（盖章）：                年     月     日

教务处  意  见

签名（盖章）：              年     月     日

学生工作主管校长意见

签名（盖章）：                年     月     日

注：此表一式四份，原件留教务处存档，复印件分别交学院、学生处及财务处存档，每次休学时间为一学年。