班  级

             学院              专业        班

特殊处理事项

特殊处理原因

                                                         签名：                  年    月  日

学生所在学院意见

（公章）

年    月    日

医务室意见

（公章）

年    月    日

体育学院意见

（公章）

年    月    日

教务处意见

（公章）

年    月    日